V 2.0.7

Inscription à PrHosper


1 –IDENTIFICATION DU DECLARANT

  • Type d'établissement (cocher la case adéquate) :
Pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé (PUI)
Date de l'autorisation délivrée par l'Agence Régionale de Santé pour l'activité de réalisation des préparations hospitalières :
  (En savoir plus) (Veuillez entrer la date sous format jj/mm/aaaa)

Etablissement pharmaceutique autorisé au sein de l'établissement de santé (EPS)

Etablissement pharmaceutique autorisé à fabriquer des médicaments (EPA)
  • Adresse de l'établissement :
Nom de l'établissement :
Adresse de l'établissement :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse de courrier électronique de la personne
en charge des Préparations Hospitalières :


  • Informations concernant le pharmacien gérant ou le pharmacien responsable :
Nom du pharmacien gérant (PUI) ou
du pharmacien responsable (EPS ou EPA) :
Prénom  :
  • Saisissez ici votre mot de passe. Mémorisez le ou conservez le en lieu sûr. Il vous permettra, avec l'identifiant, d'accéder à la télédéclaration.
Mot de passe(6 caractères minimum) :
Confirmation mot de passe :